Inscription Êtes-vous ou avez-vous déjà été membre de EMDR? Si oui, veuillez remplir le formulaire de renouvellement. Adhésion* Professionnel(le) Retraité(e) Étudiant(e) Associé(e) Informations de contactNom* Prénom Nom de famille Adresse postale* Adresse Adresse deuxième ligne Ville Province Code Postal Téléphone*Courriel* Courriel Confirmer le courriel information professionnelleDiplôme en santé mentale* Nom de l'institution* Adresse de l'institution* Diplôme(s)Max. file size: 10 MB.Profession* Titre accordé par l’organisme de régulation* Organisme de réglementation professionnelle* Numéro de membre * Province d'enregistrement*AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorNouvelle-ÉcosseTerritoires du Nord OuestNunavutOntarioÎle-du-Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukonCertificat d’adhésion à l’organisme de régulationMax. file size: 10 MB.Je confirme que pendant que je serai membre d'EMDR Canada, je:*-Détiens une adhésion en règle avec mon organisme de réglementation -Détiens une assurance responsabilité professionnelle Je déclare que les conditions ci-dessus continueront d'être respectées tant que je serai membre d'EMDR Canada. Formation EMDRDésignation EMDR*Si vous souhaitez ajouter une nouvelle désignation, veuillez nous contacter après avoir complété ce formulaire. EMDR Trained Therapist EMDRIA Certified Therapist Consultant in Training EMDRIA Approved Consultant in EMDR EMDRIA Approved Trainer Date de formation de base EMDR* MM slash DD slash YYYY AdhésionRépertoire des membres* Afficher mon profil dans le répertoire des membres Ne pas afficher mon profil dans le répertoire des membres Tenez-moi informé des ateliers et des formations futures* Oui Non Journal EMDR Practice & Research(le journal numérique est gratuit) Journal imprimé Preferred Language* English Français PROJET COORDONATEURS (TRICES) REGIONAUX (ALES) Les coordonnateurs (trices) sont des bénévoles pour EMDR Canada qui organisent des groupes de rencontre avec des thérapeutes formés en EMDR et ayant comme but le partage d’information et l’entraide. Un membre du CA vous contactera dans le cas où vous désirez devenir coordonnateur(trice). Oui, je suis intéressé à devenir coordonnateur régional dans ma région. Non, je ne suis pas intéressé à devenir ou rester un coordonnateur régional. Répertoire des membresLes informations que vous fournissez ici apparaîtront dans le répertoire des membres. Seuls les champs marqués d'un astérisque sont obligatoires.Adresse App/Suite/Bureau Ville* Province*AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorNouvelle-ÉcosseTerritoires du Nord OuestNunavutOntarioÎle-du-Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukonCode Postal* Population served* Children Adolescents Adults Seniors Preuve de qualification requiseEtudiant(e)s: veuillez fournir une copie de votre inscription aux études à temps plein. Tous les autres membres: veuillez fournir une copie de votre certificat de formation EMDR N2.Je vais fournir par:* Télécharger Télécopieur Poste Certificat de formation d'EMDR N2*Accepted file types: jpg, gif, png, pdf, Max. file size: 256 MB.Inscription Scolaire*(temps-plein)Accepted file types: jpg, gif, png, pdf, Max. file size: 256 MB.Numéro de Télécopieur 514-522-1565Adresse Postale EMDR Canada CP 47527 MTL CP Plateau Mt-Royal Montreal, QC H2H 2S8 Se connecterNom d'utilisateur* Mot de passe* Créer un mot de passe Confirmer le mot de passe Indicateur de sécurité PaiementTotal $ 0.00 CAD Mode de paiement* Chèque ou mandat Carte de crédit Adresse postale: EMDR Canada CP 47527 MTL CP Plateau Mt-Royal Montreal, QC H2H 2S8Carte de crédit* American ExpressDiscoverMasterCardVisaSupported Credit Cards: American Express, Discover, MasterCard, Visa Numéro de carte Mois010203040506070809101112 Année20232024202520262027202820292030203120322033203420352036203720382039204020412042 Date d'expiration Code de sécurité (CSV) Nom du détenteur de la carte NameCe champ n'est utilisé qu'à des fins de validation et devrait rester inchangé.
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